医疗事故损害赔偿纠纷案例
医疗事故损害赔偿纠纷案例
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________年龄:_____性别:_______籍贯:_____________住址:__________________
身份证号:_______________住院号:______________
疾病诊断:__________________
治疗结果:____________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________
三、医疗事故原因:_______________________
四、赔偿数额
1、医疗费:______________元;
2、误工费:_______________元;
3、住院伙食补助费:_____________元;
4、陪护费:___________元;
5、残疾生活补助费:____________元;
6、残疾用具费:_____________元;
7、丧葬费:_____________元;
8、被抚养人生活费:__________元;
9、交通费:__________元;
10、住宿费:____________元;
11、精神损害抚慰金:_______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:___________元(不超过2人)
合计:____________元
五、赔偿款给付时间:__________________________
六、违约责任:
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理:
3、其他事项:
甲方:_______________乙方:____________________
代理人:_______________代理人:_________________
日期:_____________年______月_______日日期:___________年______月________日
见证人:__________________
日期:________年_______月_________日