幼儿园安全责任书优秀范文

幼儿园安全责任书优秀范文 篇1

为切实加强我园的安全工作管理，确保我园教师和在园幼儿的身心安全，特签定本安全责任书。

一、安全工作实行班主任负责制。班主任必须把班级安全工作放到班级工作的重中之重的位置来对待，采取积极有效的措施，坚决杜绝不安全事故的发生。

二、建立班级安全制度。各个班级要根据本班幼儿年龄特点，掌握班级的安全工作重点，制定出适合本班的安全工作措施，天天讲，经常讲，紧绷安全弦。

三、定期对班级设施进行安全工作检查。班级的活动室、寝室、洗室等设备设施要经常进行安全检查，检查要深入细致，发现隐患及时上报、清除。防止发生失火、触电、砸伤等事故的发生。

四、切实做好班级日常活动、饮食、卫生安全工作。班级的日常活动、饮食、卫生管理是班级安全工作的重要环节，必须予以高度重视。尤其要加强对热水、热饭的安全管理措施。日常工作中应努力加强幼儿的安全教育，增强幼儿的安全意识，防止碰伤、抓伤、烫伤、吞食异物或幼儿将异物放入眼、耳、鼻、口内等事故发生。

加强幼儿在园服用药品管理，根据家长的服用要求，要确保服药及时、准确、严禁错服、漏服现象的发生。

幼儿的玩教具应该符合安全卫生要求，严禁使用有害、有毒物质制作教具、玩具。而且要严格玩、教具的卫生消毒制度，根据本园消毒卫生要求，及时对玩、教具进行清洗、消毒。

五、加强班级人员的职业道德教育。要尊重、爱护幼儿，严禁虐待、歧视、体罚、变相体罚、偏爱、侮辱幼儿人格等损害幼儿身心健康的行为。

六、严格“接送卡”制度。根据本园接送卡使用要求，严格实行“认卡不认人”制度，确保幼儿人身安全，防止不法分子滋扰幼儿。日常工作中要坚决杜绝幼儿走失现象的发生，定时、不定时的点数幼儿数量，发现走失及时上报、处理。

七、切实加强对班级安全工作的领导。各班主任要严肃对待班级安全工作，并与班级其他人员商定安全责任落实问题，对因玩忽职守酿成重大影响的有关人员，要依法依纪严肃查处。

幼儿园安全责任书优秀范文 篇2

为了进一步加强本园幼儿的安全工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动，我园在努力做好幼儿保育工作的同时，特签定教师与幼儿家长的责任状，从而更好地保障入园儿童的安全。

一、对幼儿家长的要求

1、送孩子入园时，应把幼儿当面交给值班教师;幼儿离园时，须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊情况委派别人来接时，须向老师说明，并登记后接走幼儿。

2、幼儿入园之前，其家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。

3、严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊情况，不能按时接幼儿时，须事前通知本园，以便做好幼儿的安置工作。

4、送幼儿入园时，未到本园上班时间且没经本园教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则，后果自负。

5、幼儿自带食品，要卫生、无危险性。

6、来园前应测量幼儿体温，在确保健康的情况下再行入园，否则在家静养或到医院就医并电话通知班主任。

7、教育好幼儿在园外注意交能、饮食等安全，不做游泳、玩火等危险游戏，负责园外一切安全。

8、在园外出现任何安全事故，学校概不负责。

9、教育幼儿在园服从教师安排，不做一切危险游戏。

二、对教师的要求：

1、幼儿入园时，值班教师要及时给幼儿签到;下班时，值班教师要坚持每一名幼儿走后，方可斑下班离园。

2、认真做好晨检查和午检工作，及时发现幼儿身体健康状总值和有无携带危险品，并做出相应处理措施。

3、中午值班教师要照顾好每一名幼儿的安全。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的情况，如果幼儿出现安全事故由值班教师负责。

4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”，不准责骂幼儿;不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。

5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作，杜绝责任事故的发生。

以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。双方无异议后签字生效。

班主任签字： (幼儿)家长签字：

枫溪枫鸣幼儿园

__X年3月1日

幼儿园安全责任书优秀范文 篇3

为确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经幼儿园与食堂负责人协商签订本责任书。

一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。

三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。

四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。

五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。

六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源guǎn lǐ，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生

七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。

八、幼儿园要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。

九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。

十、如人为原因发生事故，按幼儿园奖惩制度执行.

本责任书每学年度签订一次，一式三份，自签订之日起生效。

园长(签字)：

分管领导：

食堂guǎn lǐ人：

食堂工作人员：

单位：

*年*月*日

幼儿园安全责任书优秀范文 篇4

为了进一步加强本园幼儿的安全工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动，我园在努力做好幼儿保育工作的同时，特签定教师与幼儿家长的责任状，从而更好地保障入园儿童的安全。

一、对幼儿家长的要求

1、送孩子入园时，应把幼儿当面交给教师;幼儿离园时，须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊情况委派别人来接时，须持幼儿接送卡或和班主任联系沟通好，再来园接幼儿。(不允许未成年人来园接送幼儿)

2、幼儿入园之前，家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。

3、严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊情况，不能按时接幼儿时，须事前通知本班老师，以便做好幼儿的安置工作。

4、送幼儿入园时，未到本园上班时间且没经本园教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则，后果自负。

5、幼儿自带食品，要卫生、无危险性。(花生米、果冻、泡泡糖、棒棒糖.食品干燥剂等食品不能携带入园，否则，后果自负)

6、带药幼儿的家长必须把药亲自交到老师手中，说明服药情况;不允许幼儿自己带药。

7、离园时，家长和教师交接完毕后请带孩子迅速离开班级活动范围，以免因监护脱节而发生纠缠不清事件。

8、幼儿有事不能来园的，家长应及时向本班老师请假，接送孩子入园和回家要和当班教师再见。

9、接送门卡如有遗失务必及时来园挂失补办，反之如有造成不法分子持卡来园冒领幼儿或其他意外行为，幼儿园恕不负责。

10、乘车幼儿凭接送卡按时到指定站点接送，如有事不能按时到站，应提前与接车老师或司机取得联系。

11、下午放学家长于当班教师做好交接后，如因家长疏忽而导致的幼儿受伤或其他事件，园方不负责任。

二、对教师的要求：

1、幼儿入园时，值班教师要及时给幼儿签到;下班时，值班教师要坚持全班每一名幼儿接走后，方可下班离园。

2、认真做好晨检和午检工作，及时发现幼儿身体健康状况和有无携带危险品，并做出相应处理措施。

3、中午值班教师要照顾好每一名就餐幼儿的饮食与午休。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的就餐情况和午睡情况，注意就餐卫生与安全，照顾幼儿的冷暖起居。 4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”，不准责骂幼儿;不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。

5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作，杜绝责任事故的发生。

以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。一式两份，自签定当日起生效，至幼儿毕业离园时为止。

教师签字：_________ 家长签字：_________

______幼儿园

20____年____月____日

幼儿园安全责任书优秀范文 篇5

X幼儿园保健医安全责任书

幼儿园保健工作直接关系到幼儿生命健康安全，为规范和警醒保健医德安全责任感，提高保健医的安全服务意识，结合本园保健工作特点，双方特签订如下责任书：

1、落实各项卫生保健制度,贯彻”以防为主,治疗为辅”的方针,做好幼儿体检及保健宣传等工作;负责做好全园幼儿及教职工的健康检查工作,组织教职工每年定时体检,办理好健康证.卫生许可证,对因身体原因不能从事幼儿园工作的职工或入园幼儿要及时上报园领导予以辞退处理,若保健员因个人私情隐瞒事实给幼儿园健康环境带来严重后果的将予以辞退或追究相关法律责任。

2、每天坚持做好晨午检及全天的检查工作,尤其注意做好传染病幼儿及携带危险物品来园的幼儿的安全检查;同时做好来园幼儿服药的药品交接,有关药品名称.服药时间.剂量.方法.注意事项等务必同家长及老师做好详细交接工作.防止出现服错药.漏服等药物中毒事故的发生。

3、负责常备药物的购买,保管好隔离室.医务室.贮物室等一切物品.用具.药物等,凡药品都要做到上锁保存,班上清洁用品等有毒化学用品必须与药品分开有专人负责保存,不能让幼儿触及。

4、传染病流行期间密切配合上级防疫部门做好防疫工作,及时上报疫情,并采取严格的消毒隔离措施控制疫情发展。

5、全面负责检查、评比和落实各项卫生保健工作,负责检查监督全园各部门的卫生消毒情况,并定期公布检查结果,保证无卫生死角,定期开展灭蚊.灭蚁指导,保证全园环境卫生安全。

6、指导厨房工作人员做好饮食卫生和检查饮食用具消毒工作,严格遵守<<食堂卫生安全责任状>>的要求承担监督责任..并且按照食品留样制度的要求,负责做好每天每餐食品留样备检工作。

7、如幼儿发生安全意外不管事故性质大小保健员必须要及时上报园领导,不可隐瞒;对待幼儿突发身体意外状况发生时保健员需做出正确的处理方法,如因保健员自身的处理方式不当或延误病情最佳处理时机的将直接追究保健员的全部责任。

8、按季节和幼儿身体发育需要每周同采购员制定幼儿食谱,指导各班做好防暑降温和防寒保暖的措施,检查各班体育锻炼和户外活动的安全情况,加强幼儿进餐及午睡的安全管理工作。

9、配合卫生科及妇幼保健站做好幼儿计划免疫接种工作,做到勤检查. 勤登记,保证全园幼儿免疫接种率为100%。

10、每天幼儿离园时，需督促家长填写幼儿接送登记表，并认真检查，进入班级前请家长出示接送登记卡，如因失职导致幼儿的各种危险，将由保健医本人负全责。

11、开水间的钥匙不得交与任何人保管，班级保温桶的钥匙交与教师保管，如幼儿饮用水出现任何问题，如水被污染导致幼儿闹肚子等，保健医和教师将共同承担全部责任。

本责任书从签订之日起生效，一式两份，有效期至调离本单位为止。

园 方 (签字)：

保健医 (签字)： 生 效 日 期：

幼儿园安全责任书优秀范文 篇6

孩子是祖国的未来和希望，为确保孩子的人身安全，做到每个孩子高高兴兴到园，安安全全回家，是教师、孩子、家长共同的责任。根据上级的有关精神和我园的实际情况，特与幼儿、家长签订安全责任书。

一、幼儿园责任

1、幼儿园要加强安全工作的组织领导，制定安全制度，落实安全目标责任，加强对园舍、幼儿活动场地和其他公共设施的安全保卫工作，并在可预见范围内采取必要的安全措施。

2、幼儿园应采取多种形式加强对幼儿进行思想品德教育、遵纪守法教育、安全卫生教育和交通安全教育，确保幼儿在园安全。

3、教师要认真组织幼儿学习幼儿园的有关安全，讨论注意安全事项，经常了解、发现、查找不安全因素，加强安全教育，制定安全防范措施，严格要求幼儿遵守幼儿园的安全规章制度和条款，培养幼儿安全意识、自我防范和自救自护能力，力求保证幼儿在园的人身安全。

二、幼儿责任

1、幼儿应严格遵守幼儿园的规章制度，严格遵守幼儿园、班主任提出的有关保证人身安全的各项要求，增强安全意识，不断增强自救自护的能力，坚决不做任何伤害自身和他人安全的事情。

2、幼儿有特殊要求提前离园的，必须由家长向班主作请假，否则幼儿不能私自离园。

3、幼儿应该按时到园，参加幼儿园进行的安全意识和安全教育活动，遵守交通规则，注意饮食卫生，不玩火，注意安全用电，不乱动教室内的取暖设备，切实提高自身安全防范意识和自我保护能力。

4、幼儿在园内要时刻增强安全防范意识，坚决不做危险的事情，上课期间除教师组织活动外，幼儿不准离开桌凳，不准在教室内乱串乱跳，未经老师允许不能随便离位喝水、上厕所、扔垃圾等，下课时一定按老师要求排队上厕所，不在厕所内打闹、嬉戏，并按老师要求排队回教室。

5、户外活动时，幼儿要严格按活动要求，在老师的指导下进行活动。

6、幼儿本人或幼儿家长(监护人)有义务将幼儿的特异体质、特定疾病或异常心理状况等情况明确告诉幼儿园，以便幼儿园针对个别幼儿的特殊情况采取适当措施。

7、坐车幼儿必须遵守教师的安排，不能在路上打闹、嬉戏，在老师的护送下安全上车。

三、家长(监护人)责任

1、配合幼儿园对幼儿进行安全教育、管理和保护，不让幼儿携带危险物品到园(如剪刀、小刀、塑料玩具、火柴等)。

2、家长应了解幼儿园的作息时间，必须将幼儿亲自送到教室，然后从教师手中接走幼儿，不能让幼儿自己到园或将幼儿送至家属院大门口让幼儿自己到园。

3、坐车幼儿家长要强调幼儿下车后立即到园，不能让幼儿在路边、操场或到其它地方玩耍，以免造成安全事故发生。

4、家长要做好幼儿不在园的安全保护工作，切实保护幼儿的人身安全。

四、其它

1、本责任书一式两份，分别由幼儿园和幼儿家长(监护人)保存。

2、此安全责任书由教师、幼儿和幼儿家长签定，并在签定之日起生效。

3、本责任书的内容签各方面要严格遵守，幼儿园与幼儿家长(监护人)要密切配合，切实把幼儿安全工作做好。

4、幼儿或家长违反以上条款，造成安全事故的，幼儿园不承担责任。

班主任签(章)____________家长签(章)___________

__________年______月______日

幼儿园安全责任书优秀范文 篇7

幼儿园食堂安全责任书

为确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经幼儿园与食堂负责人协商签订本责任书。

一、牢固树立“优质服务，安全第一”的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。

三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。

四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。

五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。

六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生。

七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。

八、幼儿园要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。

九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。

十、如人为原因发生事故,按幼儿园奖惩制度执行.

本责任书每学年度签订一次，一式三份，自签订之日起生效。

园长(签字):

分管领导：

食堂管理人：

食堂工作人员:

单位：

*年*月*日

幼儿园安全责任书优秀范文 篇8

亲爱的幼儿家长：

你们好!作为一名家长，谁都希望自己的子女受到良好的教育，将来成为有用之才，同时更希望自己的孩子高高兴兴入园，平平安安回家，这就要求我们对幼儿工作不容忽视。幼儿园作为专家的学前教育机构，肩负着及其重大的责任和义务，而家长与之间的特殊关系，也使家长与幼儿的安全不容懈怠。为了使广大幼儿健康快乐的成长，希望全体家长将幼儿的安全放在第一位，密切配合我园的安全工作，确保幼儿的人身安全。

1.如果幼儿有特殊情况不能入园，家长必须向班主任请假。

2.家长要经常在园外的时间对幼儿进行安全教育，尤其是交通安全;严禁幼儿带钱入园，不私自出校门;严禁穿拖鞋入园。

3.幼儿入园前，家长必须检查幼儿是否带有危险品及对身体有害的物品入园。

4.幼儿入园，必须由家长亲自护送，交到班主任或值班老师手中方可，时间要严格按园内规定(。。。。。。。。。。。。)不允许幼儿独自入园。

5.幼儿离园，班主任负责，必须有家长接，方可让幼儿回家，否则不许离开。离园时间控制在15分钟以内(。。。。。。。。)在规定时间后仍无人接，幼儿园将不再负责。

6.若家长不按规定接送幼儿，出现事故，完全由家长负责，幼儿园不承担任何责任。

7.教师必须让幼儿在自己的视力范围内活动。

8.教师做好晨，午检及幼儿来园接待工作。

9.家长做好手足口病预防与检查工作，并及时与幼儿园联系。

此责任书自签字之日起到更换责任书前有效，望各位教师及全体家长依规定各负其责，确保广大幼儿的人身安全。

幼儿姓名责任人：家长班主任

年月日

幼儿园安全责任书优秀范文 篇9

幼儿园家长安全职责书

为了进一步加强本园幼儿的安全工作，使广大幼儿家长能够放心地从事工作、学习和劳动，我园在努力做好幼儿保育工作的同时，特签定教师与幼儿家长的职责状，从而更好地保障入园儿童的安全。

一、对幼儿家长的要求

1、送孩子入园时，应把幼儿当面交给教师;幼儿离园时，须其家长(尽量是幼儿的父母)亲自来接。如有特殊状况委派别人来接时，须持幼儿接送卡或和班主任联系沟通好，再来园接幼儿。(不允许未成年人来园接送幼儿)

2、幼儿入园之前，家长不要让幼儿携带玩具、药品、针、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火机等任何危险物品，以免发生意外。

3、严格执行本园的作息时间，按时接送幼儿。如有特殊状况，不能按时接幼儿时，须事前通知本班老师，以便做好幼儿的安置工作。

4、送幼儿入园时，未到本园上班时间且没经本园教师同意，不能过早地将幼儿私自送入园内或室内。否则，后果自负。

5、幼儿自带食品，要卫生、无危险性。(花生米、果冻、泡泡糖、棒棒糖.食品干燥剂等食品不能携带入园，否则，后果自负)

6、带药幼儿的家长务必把药亲自交到老师手中，说明服药状况;不允许幼儿自己带药。

7、离园时，家长和教师交接完毕后请带孩子迅速离开班级活动范围，以免因监护脱节而发生纠缠不清事件。

幼儿园安全职责书六篇幼儿园安全职责书六篇

8、幼儿有事不能来园的，家长应及时向本班老师请假，接送孩子入园和回家要和当班教师再见。

9、接送门卡如有遗失务必及时来园挂失补办，反之如有造成不法分子持卡来园冒领幼儿或其他意外行为，幼儿园恕不负责。

10、乘车幼儿凭接送卡按时到指定站点接送，如有事不能按时到站，应提前与接车老师或司机取得联系。

11、下午放学家长于当班教师做好交接后，如因家长疏忽而导致的幼儿受伤或其他事件，园方不负职责。

二、对教师的要求：

1、幼儿入园时，值班教师要及时给幼儿签到;下班时，值班教师要坚持全班每一名幼儿接走后，方可下班离园。

2、认真做好晨检和午检工作，及时发现幼儿身体健康状况和有无携带危险品，并做出相应处理措施。

3、中午值班教师要照顾好每一名就餐幼儿的饮食与午休。观察并向幼儿家长汇报个别幼儿的就餐状况和午睡状况，注意就餐卫生与安全，照顾幼儿的冷暖起居。4、值班教师要“爱孩子、赛妈妈”，不准责骂幼儿;不准给幼儿起绰号;不准体罚或变相体罚幼儿。

5、值班教师要认真做好本班幼儿的保育工作，杜绝职责事故的发生。

以上各项分别由幼儿家长和值班教师各负其责。一式两份，自签定当日起生效，至幼儿毕业离园时为止。

教师签字：家长签字：

阳光幼儿园年月

幼儿园安全责任书优秀范文 篇10

幼儿园保健工作直接关系到幼儿生命健康安全，为规范和警醒保健医德安全责任感，提高保健医的安全服务意识，结合本园保健工作特点，双方特签订如下责任书：

1、落实各项卫生保健制度，贯彻“以防为主，治疗为辅”的方针，做好幼儿体检及保健宣传等工作;负责做好全园幼儿及教职工的健康检查工作，组织教职工每年定时体检，办理好健康证、卫生许可证，对因身体原因不能从事幼儿园工作的职工要及时上报园领导予以辞退处理，若保健员因个人私情隐瞒事实给幼儿园健康环境带来严重后果的将予以辞退或追究相关法律责任。

2、每天坚持做好晨午检及全天的检查工作，尤其注意做好传染病幼儿及携带危险物品来园的幼儿的安全检查;同时做好来园幼儿服药的药品交接，有关药品名称、服药时间、剂量、方法、注意事项等，务必同家长及老师做好详细交接工作，防止出现服错药，漏服等药物中毒事故的发生。

3、负责常备药物的购买，保管好隔离室、医务室、贮物室的一切物品、用具、药物等，凡药品都要做到上锁保存，班上清洁用品等有毒化学用品必须与药品分开有专人负责保存，不能让幼儿触及。

4、传染病流行期间密切配合上级防疫部门做好防疫工作，及时上报疫情，并采取严格的消毒隔离措施控制疫情发展。

5、全面负责检查、评比和落实各项卫生保健工作，负责检查监督全园各部门的卫生消毒情况，并定期公布检查结果，保证无卫生死角，定期开展灭蚊、灭蚁指导，保证全园环境卫生安全。

6、指导厨房工作人员做好饮食卫生和检查饮食用具消毒工作，并且按照食品留样制度的要求，负责做好每天每餐食品留样备检工作。

7、如幼儿发生安全意外不管事故性质大小保健员必须要及时上报园领导，不可隐瞒;对待幼儿突发身体意外状况发生时保健员需做出正确的处理方法，如因保健员自身的处理方式不当或延误病情最佳处理时机的将直接追究保健员的全部责任。

8、按季节和幼儿身体发育需要每周同采购员制定幼儿食谱，指导各班做好防暑降温和防寒保暖的措施，检查各班体育锻炼和户外活动的安全情况，加强幼儿进餐及午睡的安全管理工作。

9、配合卫生科及妇幼保健站做好幼儿计划免疫接种工作，做到勤检查、勤登记，保证全园幼儿免疫接种率为100%。

10、每天幼儿离园时，需督促家长填写幼儿接送登记表，并认真检查，进入班级前请家长出示接送登记卡，如因失职导致幼儿的各种危险，将由保健医本人负全责。

11、开水间的钥匙不得交与任何人保管，班级保温桶的钥匙交与教师保管，如幼儿饮用水出现任何问题，如水被污染导致幼儿闹肚子等，保健医和教师将共同承担全部责任。

保健人员(签字)： 学校盖章：

年 月 日 年 月 日